Inscrivez-vous dès maintenant

Les inscriptions pour l’année 2023 sont maintenant ouvertes!

Nous vous remercions de l’appui que vous apportez à cette initiative de bienfaisance et de votre engagement envers la santé bucco-dentaire de tous les Canadiens et Canadiennes.

Nom *

Prenom *

Nom de la clinique *

Code de la clinique *

Email *

Renseignements requis sur l’événement :

Veuillez indiquer ci-dessous les renseignements sur l’organisme de bienfaisance et sur le nombre de patients que votre clinique traitera. Vous devez entrer en contact avec l’organisme avant de remplir ce formulaire.

date de l’initiative « Redonnez un sourire » *

nombre de rendez-vous *

Renseignements requis sur l’équipe :

Veuillez indiquer ci-dessous le nombre de tee-shirts dont vous aurez besoin pour chaque taille. Chaque membre de votre équipe participant recevra un tee-shirt. Veuillez saisir « zéro » si vous n’avez pas besoin d’une taille particulière.

nombre de membres de l’équipe participant *

nombre de tee-shirts de taille S *

nombre de tee-shirts de taille M *

nombre de tee-shirts de taille L *

nombre de tee-shirts de taille XL  *

autres renseignements?

Bloqueur de Spam

https://www.givebacksmileback.ca/site/register

Inscrivez-vous dès maintenant

Renseignements requis sur l’événement :

Renseignements requis sur l’équipe :

Renseignements requis sur l’événement :

Renseignements requis sur l’équipe :